在全球范围内沿用了10余年的美国鼻咽癌治疗指南并不科学？
2012年末，中国科学家冷不丁地在国际顶尖医学杂志《柳叶刀》投下一枚“炸弹”：中山大学肿瘤防治中心马骏教授课题组联合全国7家肿瘤中心，历时6年，涵盖508例病例的一项研究成果证实，对于近半数的中晚期鼻咽癌患者来说，辅助化疗不仅没有效果，反而增加了患者的痛苦和经济负担。
自1998年后，对晚期鼻咽癌患者进行辅助化疗成为美国治疗指南规定的重要治疗环节之一。马骏的文章发表没多久，国际医学类文献专业网站就将其评为“必读（Must Read）”类文献，这属于数量少于2%的顶级文献，欧洲肿瘤学组织也迅速回应，最新版的鼻咽癌治疗指南采用了该研究结果。
日前，南方日报记者走进课题组，解密肿瘤学界这一“重磅炸弹”的诞生记。
狡猾的“广东癌”
中国鼻咽癌新发病例占全球的40%，其中尤其以华南地区为甚。其发病部位极其隐蔽，出现症状时往往已到中晚期，转移及复发率极高，很难治愈
这是个“谈癌色变”的时代，癌症被视作人类生命的“头号杀手”。多年来，各国为战胜病魔投入了大量资源，却着力不均。
在很长一段时间里，相对于肺癌、肝癌等肿瘤的研究，鼻咽癌的研究“有点冷”。“比如，乳腺癌在欧美国家高发，这自然成为他们的重点研究项目。”马骏直言，对于中国尤其是广东而言，研究鼻咽癌责无旁贷。
在世界肿瘤分布图上，鼻咽癌在中国“全线飘红”。数据显示，中国鼻咽癌新发病例占全球的40%，其中尤其以华南地区为甚，发病率高达20—50人/10万人，远高于全球平均的1人/10万人。
鼻咽癌因此被称为“广东癌”。
这一来自肿瘤的“偏爱”让人觉得有些尴尬。人们开始努力搜寻罪魁祸首，各种理论众说纷纭，咸鱼一度成为“众矢之的”。1986年，一项针对数百名青年的调查显示，导致鼻咽癌的最显著因素是儿童时代食用咸鱼。不过，长期致力于鼻咽癌治疗和研究的马骏则认为，咸鱼致癌只是其中一个因素。
由中科院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新带领的团队和外国科学家合作所得出的最新研究成果表明，遗传因素对鼻咽癌的发病起着重要的作用，这一研究成果发表在国际顶级杂志《自然遗传学》上。而华南居民易患鼻咽癌与百越族妇女携带这种致病基因有关（百越是对历史上南方诸族的泛称），古代“百越女”迁徙婚配，带至两广地区。
众所周知，癌症之所以可怕，在于当其发展到中晚期时，肿瘤细胞将在人体内发动“全面战争”，迅速向重要器官扩散。这意味着若能早发现、早治疗，癌症的破坏性将大大降低。
不过，“广东癌”恰是一种狡猾的癌症。“其发病部位极其隐蔽，难以察觉，等到出现症状时，往往已经到了中晚期。”马骏透露了一组数据，在中山大学附属肿瘤医院每年接诊的2500名新诊断鼻咽癌患者中，70%都已经进入中晚期，转移及复发率极高，很难治愈。
临床医生的困惑
美国治疗指南中的辅助化疗并没有提高患者治愈率，反而带来毒副反应等“反作用”，部分患者甚至出现中毒、肾功能衰竭等危及生命的症状
一直以来，依赖其强大的医学实力，美国都是制定国际疾病治疗指南的先驱和权威。
放化疗是目前癌症治疗的常规手段，鼻咽癌也不例外。尤其是美国医学界于1998年制定的治疗指南，在很长一段时间被奉为国际通用的鼻咽癌治疗标准。
美国提出的鼻咽癌治疗指南之所以能在全球推广，是因为研发者美国西南肿瘤协作组一度称，该方案能够将鼻咽癌患者3年总生存率提高31%。在研究者看来，3年总生存率是衡量某一治疗手段实际效果的重要指标，如果这一指标数高达31%，则说明成效十分可观。
事实果真如此吗？
细观指南，它采用惯常的TNM临床分期（常用的临床分期手段，便于根据病情变化制定治疗方案），将鼻咽癌分为四个时期。其中，Ⅰ—Ⅱ期患者视为早期病人，采用单纯放疗的方法治疗；Ⅲ—Ⅳ期视作晚期，采用放疗中同时进行化疗，此后再辅助化疗的综合治疗手段，也就是还要再给予3个疗程的PF（顺铂+氟尿嘧啶，均为常用的临床化疗药物）方案辅助化疗。
然而在实际治疗过程中，马骏发现，按照该指南进行治疗的患者远处转移率仍很高，并且带来一些“副作用”。他提供了一组调查数据：在采用该指南的病人中，20%以上出现3度以上粘膜炎、15%的病人出现3度以上胃肠道反应、近20%的病人出现3度以上血液毒性……
“很多的患者因接受辅助化疗而备受折磨，部分患者甚至出现中毒、肾功能衰竭等危及生命的症状。”马骏开始反思：3个疗程的辅助化疗真的有神奇效果吗？是不是“画蛇添足”？
和他一样质疑这一标准的人越来越多，其中不乏许多西方知名肿瘤专家，马骏将这些质疑称作“临床医生的困惑”。
叫板权威的研究
7家中国医疗中心共同展开为期6年的研究，证实PF方案并不能给中国鼻咽癌患者带来明显的好处，相反，还增加了治疗的时间和费用
尽管心中存疑，在相当一段时期里，肿瘤界却选择了集体噤声。
在马骏看来，这一方面是因为质疑美国指南是向“老大”叫板，西方很少人愿意去做，毕竟“挑战权威是比创新更难的事情”；更重要的原因是，在西方即便有人想要研究，也往往陷入“巧妇难为无米之炊”的尴尬境地——在鼻咽癌发病率仅为1人/10万人的西方，缺乏足够的病例用作研究样本。
但这难题若放在中国，便会迎刃而解。“在当时，我们几乎什么都缺，就是不缺病例。而且，指南在中国遭遇‘不适症’，是否和东西方人种的差别有关？我们希望解答这个问题。”
于是从2006年起，在“中山大学临床医学研究5010计划”的支持下，马骏团队联合复旦大学附属肿瘤医院、北京大学肿瘤医院、华中科技大学同济医院、浙江省肿瘤医院、中山大学第五附属医院、广东省人民医院等7家医疗中心组成课题组，开始了一项称为“鼻咽癌多中心，随机对照Ⅲ期”的临床研究。
这是美国指南推行以来，世界上首个公开求证这一方案科学性的研究。有意思的是，研究团队非常年轻，成员平均年龄不超过30岁。
研究者将508名晚期鼻咽癌患者随机分为A、B两组，其中A组为试验组，按照美国治疗方案，进行同期放化疗加上3个疗程辅助化疗；B组为对照组，仅作同期放化疗。
经过逾3年的随访，结果显示两组患者在生存时间等各项癌症愈后指标上并无差异。也就是说，PF方案并不能给中国鼻咽癌患者带来明显的好处。相反，辅助化疗还延长了近3个月的治疗时间，增加了约2000美元的治疗费用。根据课题组的研究数据，在中国有40%以上病人未能完成计划的辅助化疗。
“尽管同为鼻咽癌，但其发病机理、病理类型不尽相同，显然不能采用同一种治疗标准，尤其是辅助化疗毒性较大，中国人对其耐受较差。”这是马骏团队得出的结论。
研究成果在《柳叶刀肿瘤》发表后，得到医学界的积极回应。
个体化治疗探索
马骏等人花了3年时间找到鼻咽癌分子标志物，可先准确筛选出常规治疗效果较差的鼻咽癌患者，再给予更特异的治疗以提高其疗效
新的问题随之产生：既然旧的指南存在弊端，鼻咽癌治疗路在何方？
这一次，中国科学家走在了前面。
在叫板“老大”的同时，马骏课题组早在3年前就与四川大学华西医院陈念永教授课题组展开了联合研究，发现了一个用于预测鼻咽癌愈后的分子标签，为鼻咽癌的个体化治疗提供了重要指导。这一成果，同样发表在《柳叶刀肿瘤》上。
“个体化治疗是癌症研究发展的必然趋势。”在马骏看来，当今国际范围内的癌症治疗正向基于基因的个体化医学模式转变：以肺癌和乳腺癌为例，这两类肿瘤的个体化治疗研究比鼻咽癌早得多，目前已经取得了明显的成效。
比如治疗肺癌的靶向药物“易瑞沙”，其作用机制就是通过抑制EGFR（笔者注：原癌基因c-erbB1的表达产物，EGFR功能缺失会引起肿瘤、糖尿病等疾病的发生）自身磷酸化而阻滞传导，抑制肿瘤细胞的增殖，实现靶向治疗。
也许你对靶向治疗的概念有些陌生，按马骏的解释，“就像战场上打靶一样，确定导致不同类型癌症的分子标志物，使药物能够准确作用于肿瘤细胞上，从而保证治疗效果。”
那么如何找到类似于EGFR的鼻咽癌分子标志物？马骏等人花了3年时间做的就是这个工作。研究者分别从中山大学肿瘤防治中心和四川大学华西医院收集了465个鼻咽癌患者标本，通过长期研究，终于发现一个由5个miRNA构成的分子标签。
“这个分子标志物能够准确筛选出高危病人。”马骏透露，今后患者很可能只需花费800元左右的检测费用，就能定位这个标签，从而为有针对性的治疗奠定基础。
学界将这一研究称为“开创性成果”，称其“开辟了新的治疗思路，即先准确筛选出常规治疗效果较差的鼻咽癌患者，再给予更特异的治疗以提高其疗效。”这一研究也被评为广东省唯一入选的2012年度中国高等学校十大科技进展。
据最新消息，目前国内的一家药企已生产出15种新的靶向药物进入临床试验，中山大学肿瘤防治中心正在对其中一种名为“法米替尼”的药物进行试验，36名病人会试用新药。
在首先试用的12个病人中，4人用药两周后淋巴结坏死或者缩小，药效显著。课题组已经将这些病例的组织和血液标本留存用于研究，预计1—2年内会有完整结论。
【小知识】
靶向药物：能识别癌细胞的“智能药物”
靶向药物（targeted medicine）是目前用于治疗癌症的最先进的药物，它通过与癌症发生、肿瘤生长所必需的特定分子靶点发生作用来阻断癌细胞繁殖。它能够瞄准肿瘤部位，在局部保存相对高的浓度，提高对肿瘤细胞的杀伤力，而对正常组织细胞伤害较小。
靶向药物与常规化疗药物最大的不同在于其作用机理更“智能”：常规化疗药物通过对细胞的毒害发挥作用，由于不能准确识别肿瘤细胞，因此在杀灭肿瘤细胞的同时，也会“误伤”正常细胞，毒副作用较大。
而靶向药物是针对肿瘤基因开发的，它能识别肿瘤细胞的特征性位点，再进一步发挥作用杀灭肿瘤细胞，阻止其增殖。由于这样的特点，靶向药物不仅效果好，而且副作用要比常规的化疗方法小得多。
目前，用于肿瘤靶向治疗的药物有化疗药（如缓释化疗药、脂质体化疗药），化学消融药（如无水乙醇、冰醋酸、盐酸、硫酸等蛋白凝固剂），基因及分子靶向药等。
在我国，多种靶向药物都已经进入临床应用，最早医生根据临床经验判断用药（例如肺癌药物易瑞沙，往往是亚洲人、女性、不吸烟者更容易受益），最近一两年来，用于指导用药的相关基因突变检测也已逐步开展，靶向药物的用药指导逐渐步入正轨。
