51岁的许先生在一次体检中发现肾门部动脉瘤，由于位置特殊，涉及5条分支动脉，常规手术方法难以保留肾脏。近日，中山大学附属第一医院肾移植科邱江教授团队首创经腹膜后腹腔镜切肾、同侧半月线切口取肾的手术方式，在同一切口为其完成取肾、离体动脉瘤切除、血管重建和自体肾移植，实现了切瘤保肾。
患者术后7天康复出院，目前随诊情况良好，复查肾功能正常。
动脉瘤累及5条肾血管
据许先生描述，他前段时间自觉血压升高，便去医院检查身体，无意中发现右侧肾脏长了个动脉瘤。他在血管外科就诊，医生告知，他的肾动脉瘤位于肾动脉远端分叉的地方，累及5条肾脏动脉分支，如进行介入栓塞治疗，整个肾脏也会因血流阻断而“废用”。建议他定期观察，必要时再进一步处理。
但自从得知肾脏动脉瘤的存在，许先生就非常焦虑，寝食难安，担心这个“不定时炸弹”随时可能破裂引起大出血。他的血压也越来越高，一度超过200/100mmHg。
许先生辗转来到中山大学附属第一医院肾移植科就诊，邱江教授、李军副教授、吴成林副教授分析病情后认为，患者宜尽快行手术治疗，为最大限度减小创伤，决定予行创新术式，在同一切口完成取肾、离体动脉瘤切除、血管重建，并将肾脏植回体内。
据了解，近年来，创伤小、简单安全的介入治疗成为肾动脉瘤的首选，主要有覆膜支架腔内隔绝、弹簧钢圈栓塞治疗。但由于许先生肾动脉瘤位置特殊，无法行介入治疗，而外科手术治疗需要在肾动脉瘤切除后进行肾动脉重建，涉及多个远端肾动脉分支重建的，由于手术难度大，原位操作空间有限，还需要将肾脏切除体外血管修复后再行自体肾移植术。
邱江教授介绍，对于这种分支部位的动脉瘤，传统开刀手术方式是经过腰部或者上腹部一个10-15厘米的切口，先将肾脏取下来，在离体状态下切除动脉瘤、重建肾血管后，再于骨盆处取一个10厘米左右的切口，将“修好”的肾脏移植回髂窝处。这样患者就会留下两个大的创口。
如何在一个切口完成取肾和植肾？针对许先生的情况，邱江团队利用先进的3D打印技术1：1重建了患者肾动脉瘤实体模型，细致分析瘤体与周围血管的情况，做了精密的手术设计，并进行了手术预演。
单切口完成取肾和植肾
手术当天，肾移植团队采用经腹膜后腹腔镜手术方式联合下腹半月线切口取出患者肾脏，进行离体动脉瘤切除，同时利用患者自体的髂内动脉在体外修复肾动脉，随后经同一切口将肾脏植入体内。全程历时7个小时。
邱江教授表示，人体肾脏位于腹腔深部，自体肾移植取肾和植肾位置不同，一般需要上下两个大的切口。经过腰部切口采用腹腔镜方式切除肾脏，从下腹半月线约8厘米的切口取出，切口较传统开放手术小一些；在这个位置的切口，刚好髂内动脉也是可及的范围，能够同时进行自体髂内动脉段切取，在离体动脉瘤切除后，利用自体髂内血管和肾动脉主干，与动脉瘤累及的5个分支进行重建吻合，一个切口完成取肾、植肾的手术，达到把瘤切掉并保留肾脏的目的。
术后第一天，许先生便可以下床活动，第三天血压恢复正常，不再服用降压药，术后七天伤口愈合出院。目前随诊观察情况良好，彩超和肾功能提示自体移植肾脏功能完全恢复。
新术式“保肾”治疗创伤小
中山一院肾移植科吴成林副教授表示，自体肾移植多用于肾病变需要将患肾进行离体治疗的患者，技术要求高，目前仅有少数医院能开展。像许先生这类病情复杂的患者，以往只能接受一侧肾脏切除，随着技术发展，如今越来越多的患者实现了“保肾”的愿望。
自体肾移植主要适用范围有：1.肾脏病变，如肾动脉狭窄、肾动脉瘤；2.腹主动脉瘤，因腹主动脉问题累及肾血管；3.腹膜后肿瘤，累及肾脏的；4.输尿管损伤、梗阻、缺损，需切除长段输尿管，把肾换一个位置再接起来；5.儿童多发肾母细胞瘤，最大限度保留肾功能。
许先生接受的单切口自体肾移植的手术方式，在实现“保肾”治疗的同时，还大大减少了创伤。据了解，经腹膜后腹腔镜切肾、同侧半月线切口取肾是中山一院肾移植科邱江教授团队首创的创新术式，相较于传统取肾方式优势明显，避免了腹部肌肉神经损伤，符合微创原则，在同一切口完成取肾和植肾两个大手术，无需经过腹腔，也避免了叠加损伤。该创新成果已在《中华泌尿外科》杂志上发表。
延伸
肾动脉瘤何时要手术？
肾动脉瘤是一种相对常见的内脏动脉瘤，患者可无明显症状，多数是因血压升高发现，或瘤体压迫出现血尿、肾梗塞就医。发现肾动脉瘤，应该如何治疗？选择什么治疗方法？
对此，中山一院肾移植科李军副教授指出，患者血压升高是需要重点关注的症状。此例手术患者许先生正是因为肾动脉瘤出现血压持续升高，药物难以控制，必须尽快接受手术治疗。
高血压是肾动脉瘤最常见的症状，这与肾动脉血流有关。正常的肾动脉血管分支像八爪鱼一样，从一级、二级分支一级级往远端走，顺畅地充盈肾脏。但是，当动脉瘤形成后，内部会形成杂乱的涡流，血供出现障碍，引起肾脏实质缺血。为加强血液供应，血压代偿性增高，但在病理状态下，这会进一步导致动脉瘤瘤壁扩张，远端供血没有改善，又会反馈让血压更高，形成恶性循环。时间长了动脉瘤破裂风险大，同时也会影响对侧肾功能。
“肾动脉瘤有明显血压升高的，建议尽早手术治疗。”李军副教授表示，一方面是控制血压，术后患者血压可以逐渐恢复正常，一方面是及时消除动脉瘤破裂大出血的隐患。关于肾动脉瘤治疗，首选仍然是介入栓塞，能微创手术尽量微创。对于不适合介入治疗的，才考虑外科手术解决。
