南方日报讯 在我国，乳腺癌列女性恶性肿瘤发病率的第一位。乳腺癌病人大多会遇到腋窝淋巴结和内乳淋巴结转移的情况，但由于内乳淋巴结转移往往较小，缺乏有效评估手段，难以制定准确治疗方案。
笔者近日获悉，2012年12月，中山大学肺癌研究所、中山大学肿瘤防治中心胸科龙浩教授的“胸腔镜内乳淋巴结清扫术”，发表在最新一期肿瘤外科学顶级杂志《Annals of Surgical Oncology》上。这一术式通过微创方式进行，从诊断上保证了内乳淋巴结评估与病理分期的准确性，从治疗方面考虑，避免了让患者承受过度放疗、修复诊断与治疗的缺陷，得到国际认可。据专家透露，随着研究深入，这一术式或改变国际临床指南。
麻烦的诊断
在相当长一段时间，人们只留意到乳腺癌病人出现的腋窝淋巴结转移，而忽略了“隐蔽”在胸骨后的内乳淋巴结转移。直到20世纪40年代末，人们才认识到内乳淋巴结同腋窝淋巴结一样，为乳腺癌转移的第一站。
内乳淋巴结转移的发现为何那么难？原来，内乳淋巴结的解剖位置深，转移也往往比较小，常规检查方法难以准确判定其转移情况。
那么是否可以用B超？有人在1989年就想到了。在对7例内乳淋巴结肿大（包括6例乳癌淋巴结转移，1例淋巴瘤）的患者行胸骨旁超声探测后，医生们发现超声可检测出直径≥0.7cm的乳癌转移性肿大淋巴结。但由于乳腺癌内乳淋巴结转移一般都较小，B超的分辨率实在不足。
要么用CT？这种横断面扫描成像技术密度分辨率高，空间定位准确，可同时显示病灶和周围脂肪间隙、骨骼、肌肉等组织，不但能观察乳腺腺体内病灶情况，在造影剂增强后，还可以分辨胸廓内动静脉及内乳淋巴结，能观察有无淋巴结的肿大及邻近其它组织的浸润。不过，还是因为内乳淋巴结太小，直径约0.1cm—0.5cm（除非极晚期已形成明显内乳区肿块，否则直径多在0.3cm），CT也使不上劲。
还有更牛的MRI可以一试。这是一种多参数、多平面、多层成像的技术，具有很高的软组织分辨率，通过动态增强扫描再加时间—信号强度曲线、减影等图像后处理，对乳腺癌的原发灶诊断具有重要意义。但由于MRI的空间分辨率有限，只能分辨0.5cm以上的软组织肿块，便难以对付小的内乳淋巴结转移。
尴尬的治疗
检查起来那么难，不处理却不行！“如果内乳淋巴结转移没被发现，很可能2到3年乳腺癌就会复发。”龙浩说。
随着研究深入，人们发现是否有内乳淋巴结转移对乳腺癌的临床、术后病理分期及术后化疗、放疗方案的决定有重要意义，对乳腺癌患者的预后判断也有着重要意义。龙浩列举了一项临床研究数据，在50例患者中，有40%的患者因发现内乳淋巴结转移而改变了病理分期，而其中6例患者，不仅改变病理分期，还改变了后续治疗方案，这一研究结果已发表在乳腺癌领域国际著名杂志《Breast》上。
龙浩介绍，根据目前世界最权威的癌症治疗指南——美国国家癌症综合网推荐，对病理证实或临床高度可疑的内乳淋巴结转移，应考虑加做内乳区的放射治疗。不过新问题又来了，内乳淋巴链的放射治疗很容易导致严重心脏放射损伤，许多病人多年后不是死于肿瘤，而是死于相关心脏并发症。放疗的广泛应用受到限制。
“在肿瘤的个体化治疗时代，既要反对治疗不够，也要反对治疗过度。内乳淋巴结转移的诊断与治疗的缺陷导致其一直处于尴尬的境地。”龙浩表示，结合目前乳腺癌流行病学的特点看上世纪的临床研究的设计与内容，当时的研究结果未必全部适用于现代。因此，为内乳淋巴结进行准确的评估与治疗探索新方法，显得尤为迫切。
全新的术式
“我们一直在思考，能不能在同时满足拥有最佳内环境稳定状态、最小切口、最轻验证、最少瘢痕等条件的情况下，进行内乳淋巴结清扫。”龙浩及其研究团队想到通过微创技术，开创了“胸腔镜内乳淋巴结清扫术”。
“这一术式首先解决了活检的问题，在胸腔镜下对整个内乳淋巴引流区行连续整块切除，从诊断上保证了内乳淋巴结评估与病理分期的准确性。”龙浩介绍，此外，新术式对内乳区进行清扫，属于治疗性手术，即使内乳淋巴结存在癌转移亦可免去进一步放射治疗，避免了放疗导致的心脏损伤。而从微创技术本身优势而言，这一术式还具有创伤小、恢复快等优点。
为了进一步了解患者的感受和体验，团队还特地增加了手术损伤因子分析，“前期已完成的随机研究证实，患者并未因为增加手术操作而从生理上增加损伤。他们甚至未感觉到附加的不适。”龙浩说。
2012年12月，新手术录像发表在最新一期肿瘤外科学顶级杂志《Annals of Surgical Oncology》上，获得了杂志主编推荐和同行关注。有专家在评语中写到，十分期待该手术进一步临床结果的发表。
据龙浩介绍，至今已有超过100例患者成功接受并获益于该项新手术，“特别是乳腺癌病灶位于乳房内侧或中央区的早期病人，他们很容易发生内乳淋巴结转移。这一手术有助于明确分期，避免治疗不够或过度治疗。而对于单纯内乳淋巴结转移的病人，将因此而获得最佳的个体化治疗，避免不必要的放射性心脏损伤。”
笔者获悉，该团队将进一步开展临床试验，对新术式的手术创伤以及其对患者生活质量的影响作深入的研究与总结，希望通过临床研究验证该新术式可能给乳腺癌患者带来的生存获益。据专家透露，随着研究深入，这一术式或改变国际临床指南。
